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English: I have reviewed the vaccine information sheet (VIS) and had (or will have) a chance to ask questions that were answered to my satisfaction. I consent to the vaccination being provided for myself or the person named above for whom I am authorized to make this request.
Unless I decline, I understand that this information will be reported to the California Immunization Registry or CAIR.
I consent to receiving my influenza vaccination record by unencrypted email. I understand that email is not a completely secure means of communication because these messages can be addressed to the wrong person or accessed improperly while in storage or during transmission. If I opt out, I can request to receive a paper copy of my record instead.
I authorize the USC Pharmacies to release information and request payment to my health plan. I certify that the information given by me in applying for payment is correct. I request that the payment of authorized benefits be made on my behalf.
To sign, please click "Add signature" then use your mouse or finger to create a signature.
Spanish: He revisado la hoja de información sobre vacunas (VIS) y tuve (o tendré) la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Doy mi consentimiento para que me administren la vacuna a mí oa la persona nombrada anteriormente para quien estoy autorizado a realizar esta solicitud.
A menos que me niegue, entiendo que esta información será reportada al Registro de Inmunizaciones de California o CAIR.
Doy mi consentimiento para recibir mi registro de vacunación contra la influenza por correo electrónico no cifrado. Entiendo que el correo electrónico no es un medio de comunicación completamente seguro porque estos mensajes pueden dirigirse a la persona equivocada o accederse a ellos de manera incorrecta mientras están almacenados o durante la transmisión. Si opto por no participar, puedo solicitar recibir una copia impresa de mi registro.
Autorizo a las farmacias de la USC a divulgar información y solicitar el pago a mi plan de salud. Certifico que la información que proporcioné al solicitar el pago es correcta. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre.
Para firmar, haga clic en "Agregar firma" y luego use el mouse o el dedo para crear una firma.