Click "Add Signature" then use your mouse or finger to sign.
I understand and acknowledge that vaccinations are being provided by licensed personnel through USC Pharmacy.
I hereby release, discharge and hold harmless University of Southern California and USC Pharmacy, and its officers, directors, employees, members, subsidiaries, agents, successors, and assigns from any and all liability that may arise, directly or indirectly, now or in the future, by reason of any injury, damage, loss, or expense incurred in connection with my receiving a vaccination today.
This Notice and Release of Liability shall be binding on my heirs, executors, administrators, successors, and assigns.
I further certify that:
- I am at least eighteen (18) years of age and fully competent; or
- I am under eighteen (18) years of age, and my parent/ guardian is also signing individually and on my behalf and we both agree to be bound by the terms of this Notice and Release of Liability.I certify that the information provided above has been completed to the best of my knowledge.
I understand that completion of this form does not guarantee vaccination.
I have reviewed (or will have the opportunity to review) the Emergency Use Authorization (EUA) Fact Sheet for Recipients and Caregivers or Vaccine Information Sheet (VIS), if applicable, and had (or will have) a chance to ask questions that were answered to my satisfaction. I fully understand the possible risks and side effects of vaccinations.
I consent to the vaccination being provided for myself or the person named above for whom I am authorized to make this request.
I acknowledge that the pharmacy is legally obligated to report my COVID-19 vaccination to the local department of public health. Unless I decline, I understand that this information will be reported to the California Immunization Registry or CAIR.
I authorize the USC Pharmacies to release information and request payment to my health plan. I certify that the information given by me in applying for payment is correct. I request that the payment of authorized benefits be made on my behalf. To sign, please click "Add signature" then use your mouse or finger to create a signature.
I consent to receiving my health information related to COVID-19 vaccination by unencrypted email and/or text message. I understand that email and text message is not a completely secure means of communication because these messages can be addressed to the wrong person or accessed improperly while in storage or during transmission. If I opt out, I can request to receive a paper copy of my record instead.
As of 09/13/2021- COVID-19 VACCINE SELF ATTESTATION OF ELIGIBILITY FOR ADDITIONAL DOSE
This attestation below applies to those who have a moderately to severly weakened immune system, who
have already received 2 doses of Pfizer or Moderna COVID-19 vaccine.
If you meet the criteria outlined by the CDC, it is recommended that you get a 3rd dose of an mRNA
(Pfizer or Moderna) vaccine at least 28 days after your 2nd dose of vaccine. When possible, you
should receive the same vaccine. For example, if you got a series of Pfizer vaccine, try to get a Pfizer
vaccine for your 3rd dose. Talk to your doctor about the need to get a 3rd dose of COVID-19 vaccine
and the best timing of a 3rd dose.
I attest that I am immunocompromised and am eligible for a third dose of vaccine based
on the criteria below.
- Receiving active cancer treatment for tumors or cancers of the blood;
- Received an organ transplant and am taking medicine to suppress my immune system;
- Received a stem cell transplant within the last 2 years or am taking medicine to suppress
the immune system; - Moderate or severe primary immunodeficiency (such as DiGeorge syndrome, WiskottAldrich syndrome);
- Advanced or untreated HIV infection;
- Active treatment with high-dose corticosteroids or other drugs that suppress my immune
response
It is important to continue to protect yourself after you get a 3rd dose of vaccine. This includes
wearing a well-fitting mask, maintaining physical distance, avoiding crowded places or spaces with
poor air flow, and washing hands often. Consider “double masking” (wearing a cloth face mask over
surgical mask) or an N95 respirator for a higher level of protection.
As of 09/24/2021 - COVID-19 VACCINE SELF ATTESTATION OF ELIGIBILITY FOR BOOSTER DOSE
If you meet the criteria outlined by the CDC, it may berecommended that you get a booster dose of an mRNA (Pfizer) vaccine at least 6 months after your 2nd dose of vaccine.
I attest that I meet CDC reecommended criteria for a booster dose of the Pfizer Vaccine.
CDC recommends:
- people 65 years and older and residents in long-term care settings should receive a booster shot of Pfizer-BioNTech’s COVID-19 vaccine at least 6 months after their Pfizer-BioNTech primary series,
- people aged 50–64 years with underlying medical conditions should receive a booster shot of Pfizer-BioNTech’s COVID-19 vaccine at least 6 months after their Pfizer-BioNTech primary series,
- people aged 18–49 years with underlying medical conditions may receive a booster shot of Pfizer-BioNTech’s COVID-19 vaccine at least 6 months after their Pfizer-BioNTech primary series, based on their individual benefits and risks, and
- people aged 18-64 years who are at increased risk for COVID-19 exposure and transmission because of occupational or institutional setting may receive a booster shot of Pfizer-BioNTech’s COVID-19 vaccine at least 6 months after their Pfizer-BioNTech primary series, based on their individual benefits and risks.
It is important to continue to protect yourself after you get booster dose of vaccine. This includes
wearing a well-fitting mask, maintaining physical distance, avoiding crowded places or spaces with
poor air flow, and washing hands often. Consider “double masking” (wearing a cloth face mask over
surgical mask) or an N95 respirator for a higher level of protection.
Español
Haga clic en “Add Signature" (Agregar Firma) y use su ratón o dedo para firmar.
Entiendo y reconozco que personal licenciado de USC Pharmacy está administrando las vacunas.
Por medio de la presente libero, renuncio y eximo a, University of Southern California y USC Pharmacies, y sus oficiales, directores, empleados, miembros, subsidiarios, agentes, sucesores y beneficiarios de toda responsabilidad que surja directa o indirectamente, ahora o en el futuro, por razón de cualquier herida, daño, pérdida o gasto sufrido en conexión con el recibir una vacuna hoy.
Este Aviso y exención de responsabilidad será obligatorio para mis herederos, albaceas, administradores, sucesores y beneficiarios.
Además certifico que:
- Tengo por lo menos dieciocho (18) años y soy plenamente competente;
- Tengo menos de dieciocho (18) años y mi padre/tutor también firma individualmente y por mi parte y los dos accedemos sujetarnos a los términos de este Aviso y exención de responsabilidad.
Doy fe que la información que se proveyó anteriormente se completó de acuerdo a mi conocimiento.
Entiendo que completar este formulario no garantiza la vacunación.
He revisado (o tendré la oportunidad de revisar) la Hoja informativa para receptores y proveedores de cuidado de la Autorización de Uso Urgente (EUA) o Declaración de Información Sobre la Vacuna, si aplica, y tuve (o tendré) la oportunidad de hacer preguntas que se contestaron a mi entera satisfacción. Entiendo completamente los posibles riesgos y efectos secundarios de las vacunas.
Consiento que me provean la vacuna a mí o a la persona nombrada anteriormente por la que tengo autorización de hacer esta petición.
A menos que lo decline, entiendo que se reportará esta información al Registro de inmunizaciones de California o CAIR.
Autorizo a USC Pharmacies a divulgar datos y pedir pago de mi plan de seguro médico. Certifico que la información que di para solicitar pago es correcto. Pido que se paguen las prestaciones autorizadas en mi nombre. Para firmar, haga clic en "Add signature" (Agregar firma) y entonces use su ratón o dedo para crear la firma.
Doy mi consentimiento para recibir mi información médica relacionada con la vacuna COVID-19 por correo electrónico y / o mensaje de texto sin cifrar. Entiendo que el correo electrónico y los mensajes de texto no son un medio de comunicación completamente seguro porque estos mensajes pueden dirigirse a la persona equivocada o accederse a ellos de manera incorrecta mientras están almacenados o durante la transmisión. Si opto por no participar, puedo solicitar recibir una copia impresa de mi registro.
A partir del 13/09/2021 - Este formulario abajo es para personas que tienen un sistema inmunológico de moderado agravemente debilitado que ya han recibido 2 dosis de la vacuna Pfizer o Moderna contra el
COVID-19.
Si cumple con los requisitos descritos por los CDC, se recomienda que reciba una tercera dosis de
una vacuna de ARNm (Pfizer o Moderna) al menos 28 días después de su segunda dosis de
vacuna. Cuando sea posible, debe recibir la misma vacuna. Por ejemplo, si recibió una serie de
vacunas Pfizer, intente obtener una vacuna Pfizer para su tercera dosis.
Hable con su médico sobre si necesita recibir una dosis adicional de la vacuna contra el
COVID-19. Si necesita una tercera dosis, pregunte cuál es el mejor momento basado en su
plan de tratamiento actual. Esto es especialmente importante si está a punto de iniciar o reiniciar
el tratamiento inmunosupresor.
Yo declaro que estoy inmunodeprimido y soy elegible para una tercera dosis de vacuna
según los requisitos a continuación.
- Recibió algún tratamiento oncológico para tumores o cánceres en la sangre;
- Recibió un trasplante de órgano y está tomando medicamentos inmunosupresores;
- Recibió un trasplante de células madre en los últimos 2 años o está tomando
medicamentos inmunosupresores - Tiene inmunodeficiencia primaria moderada o grave (como el síndrome de DiGeorge, el
síndrome de Wiskott-Aldrich); - Tiene una infección avanzada o no tratada por el VIH;
- Está bajo un tratamiento activo con altas dosis de corticosteroides u otros medicamentos
que pueden suprimir su respuesta inmunitaria
Es importante que continúe protegiéndose después de recibir una tercera dosis de la vacuna. Esto incluye
usar una mascarilla que le quede bien, mantener la distancia física, evitar lugares con mucha gente o espacios
con poca circulación de aire y lavarse las manos con frecuencia. Considere la posibilidad de usar una
“mascarilla doble” (usar una mascarilla de tela sobre la mascarilla quirúrgica) o un respirador N95 para un
mayor nivel de protección.
A partir del 24/09/2021 - AUTORIZACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD DE LA VACUNA COVID-19 PARA LA DOSIS DE REFUERZO
Si cumple con los criterios descritos por los CDC, se le puede recomendar que reciba una dosis de refuerzo de una vacuna de ARNm (Pfizer) al menos 6 meses después de su segunda dosis de vacuna.
Doy fe de que cumplo con los criterios recomendados por los CDC para una dosis de refuerzo de la vacuna Pfizer.
CDC recomienda:
- Las personas de 65 años o más y los residentes en entornos de atención a largo plazo deben recibir una inyección de refuerzo de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech al menos 6 meses después de su serie primaria de Pfizer-BioNTech.
- las personas de 50 a 64 años con condiciones médicas subyacentes deben recibir una inyección de refuerzo de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech al menos 6 meses después de su serie primaria de Pfizer-BioNTech,
- las personas de 18 a 49 años con condiciones médicas subyacentes pueden recibir una inyección de refuerzo de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech al menos 6 meses después de su serie primaria de Pfizer-BioNTech, según sus beneficios y riesgos individuales, y
- Las personas de 18 a 64 años que tienen un mayor riesgo de exposición y transmisión de COVID-19 debido a un entorno laboral o institucional pueden recibir una inyección de refuerzo de la vacuna COVID-19 de Pfizer-BioNTech al menos 6 meses después de su serie primaria de Pfizer-BioNTech, basada en sobre sus beneficios y riesgos individuales.