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ENGLISH: I have reviewed the vaccine information sheet (VIS) and had (or will have) a chance to ask questions that were answered to my satisfaction. I consent to the vaccination being provided for myself or the person named above for whom I am authorized to make this request.
Unless I decline, I understand that this information will be reported to the California Immunization Registry or CAIR.
I consent to receiving my influenza vaccination record by unencrypted email. I understand that email is not a completely secure means of communication because these messages can be addressed to the wrong person or accessed improperly while in storage or during transmission. If I opt out, I can request to receive a paper copy of my record instead.
I authorize the USC Pharmacies to release information and request payment to my health plan. I certify that the information given by me in applying for payment is correct. I request that the payment of authorized benefits be made on my behalf.
I understand and acknowledge that vaccinations are being provided by USC Pharmacy, and not by L.A. Care Health Plan and Blue Shield of California Promise Health Plan.
A pharmacy representative has explained to me and I fully understand the possible risks and side effects of vaccinations.
I hereby release, discharge, and hold harmless L.A Care Health Plan, Blue Shield of California Promise Health Plan, the Community Resource Center, USC Pharmacy, and its officers, directors, employees, members, subsidiaries, agents, successors, and assigns from any and all liability that may arise, directly or indirectly, now or in the future, by reason of any injury, damage, loss, or expense incurred in connection with my receiving a vaccination today.
This Notice and Release of Liability shall be binding on my heirs, executors, administrators, successors, and assigns. I further certify that:
- I am at least eighteen (18) years of age and fully competent; or
- I am under eighteen (18) years of age, and my parent/guardian is also signing individually and, on my behalf, and we both agree to be bound by the terms of this Notice and Release of Liability.
To sign, please click "Add signature" then use your mouse or finger to create a signature.
SPANISH: He revisado la hoja de información sobre vacunas (VIS) y tuve (o tendré) la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Doy mi consentimiento para que me administren la vacuna a mí oa la persona nombrada anteriormente para quien estoy autorizado a realizar esta solicitud.
A menos que me niegue, entiendo que esta información será reportada al Registro de Inmunizaciones de California o CAIR.
Doy mi consentimiento para recibir mi registro de vacunación contra la influenza por correo electrónico no cifrado. Entiendo que el correo electrónico no es un medio de comunicación completamente seguro porque estos mensajes pueden dirigirse a la persona equivocada o accederse a ellos de manera incorrecta mientras están almacenados o durante la transmisión. Si opto por no participar, puedo solicitar recibir una copia impresa de mi registro.
Autorizo a las farmacias de la USC a divulgar información y solicitar el pago a mi plan de salud. Certifico que la información que proporcioné al solicitar el pago es correcta. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre.
Entiendo y reconozco que las vacunas están siendo proveídas por la farmacia de USC y no por L.A. Care Health Plan o Blue Shield of California Promise Health Plan.
Un representante de la Farmacia me ha explicado y yo entiendo, los posibles riesgos y los efectos secundarios de la vacunaciónes.
Por medio de la presente libero, descargo y eximo a L.A. Care Health Plan, Blue Shield of California Promise Health Plan, the Community Resource Center, USC Pharmacy y sus oficiales, directores, empleados, miembros, subsidiarios, agentes, sucesores y beneficiarios de cualquier y toda responsabilidad que pueda surgir directa o indirectamente, ahora o en el futuro, por razón de cualquier herida, daño, pérdida o gasto sufrido en conexión con recibir la vacunación hoy.
Este Aviso y exención de responsabilidad será obligatorio en mis herederos, albaceas, administradores, sucesores y beneficiarios. Además certifico que:
- Tengo por lo menos dieciocho (18) años y soy completamente competente; o
- Tengo menos de dieciocho (18) años y mi padre/tutor también firma individualmente y de mi parte y ambos estamos de acuerdo de estar regidos por los términos de este Aviso y exención de responsabilidad.
Para firmar, haga clic en "Agregar firma" y luego use el mouse o el dedo para crear una firma.
